【図書支援プロジェクト】を郵便払込にてご寄付いただく場合は、下記項目をご記入ください。
お名前
姓
名
フリガナ
郵便番号
〒 -
住所
都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村
(丁目・番地・号をご記入ください)
建物名
(号室までご記入ください)
電話番号
- -
E-mail
E-mail(確認用)
性別
男性女性
メールマガジン
希望する希望しない
生年月日
[西暦] 19151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018
[ 月 ] 123456789101112
[ 日 ] 12345678910111213141516171819202122232425262728293031
国を選ぶ
ラオスカンボジア
口数(1口35,000円)
すでに支援いただいている方はドナー番号等ご記入ください
通信欄